A magánegészségügyet Magyarországon hagyományosan kiegészítő, választékbővítő szolgáltatásnak tekintették, ami nem befolyásolta az egészségügyi rendszer egészét. Mára ez gyökeresen megváltozott: a 2015-ös adatok szerint már több az engedélyezett szakorvosi órák száma a magánellátásban, mint az OEP/NEAK által finanszírozott óraszám, és már a lakosság is többet költött ilyen szolgáltatásokra, mint az Egészségbiztosítási Alap. További probléma, hogy a kiemelkedően magas magánfinanszírozási arány (a teljes egészségügyi kiadás 33%-a) jelentős része (88%-a, ami a teljes egészségügyi kiadás 29%-a) out of pocket jellegű, közvetlen lakossági finanszírozás. A növekvő jelentősége ellenére az egészségügy eme szegmenséről igen kevés és pontatlan információval rendelkezünk. Nem ismerjük sem a valós teljesítményét, sem annak eredményességét. A magánszféra térnyerésének hatása ellentmondásos: növeli az egészségesély különbségeket, mert nem a szükségleteket, hanem a fizetőképes keresletet képezi le. Segít Magyarországon tartani az egészségügyi dolgozókat, ugyanakkor a közszféra elől már a külföldi munkavállalásnál nagyobb mértékben vonja el a munkaerőt. A köz- és magánszféra viszonya ma rendezetlen, és az együttműködés általában orvosérdek szerinti szürkezónás összekapcsolódást jelent. A két szféra viszonyát rendezni kell, de a merev szétválasztás az egészségügy kettészakadását, az egészségügyi rendszer duplikálódását okozza. Ez komoly társadalmi kockázat, mert nincs két egészségügyre való orvosunk, és egy komplett, mindent megoldó második egészségügy fenntartásához nem elég tömeges és gazdag a magyar elit. Ehelyett transzparens, szinergista együttélést kell létrehozni, ahol a magánforrások a közszféra működését is támogathatják. Alapvető állítás, hogy a két szféra társadalmi igazságosságot nem sértő, a populációs egészségi állapotot nem veszélyeztető együttműködésének feltétele a megfelelő minőségű és hozzáférésű közszolgáltatások léte.

 

 

Traditionally, private health care in Hungary was seen as a complementary, supply broadening service that did not affect the health system as a whole. By now the situation has changed radically: according to the data of 2015 the number of the approved outpatient hours was higher in private care than the number of hours financed by the National Health Insurance Fund and the patients also spent more on private services than the Fund. A further problem is that a significant part (88%) of the extremely high private funding share (33% of total health expenditure) comes from out of pocket (29% of the total health expenditure). Despite its growing importance, we have very little and inaccurate information about this segment of health care. We do not know either its real performance or its effectiveness. The impact of the expansion of private care is contradictory: it increases the inequalities in health and health care because it reflects the solvent demand rather than the needs. It motivates health care professionals to stay in Hungary on one hand, but steals human resources from public sector in a higher extent than leaving to work abroad on the other. The relationship between public and private sector is unsettled and the collaboration between them does not exceed a grey zone connection driven along by the interests of the doctors. The relation between the two spheres must be regulated, but the rigid separation of them could result splitting health care. This is a serious social risk because there are not enough medical doctors for two, parallel health systems, and the Hungarian elite is not massive and rich enough to maintain a complete, all-inclusive second health care system. Instead, a transparent, synergistic co-existence has to be created between the two sectors where private sources can support the public sector. It is a starting point that the co-operation between the two spheres should be laid on quality and accessible public health services not to jeopardize social justice and the health of the population.

 

 

 

 

 

 

A piaci elvű magánellátást (mely kifejezést e dolgozatban a magánfinanszírozású [mf] egészségügyi szolgáltatások rendszerének egyszerűsítéseként használom) a szocializmus örökölt sémái szerint tartósan választékbővítő, „kényelmi” szolgáltatásnak tekintettük. Mára ez gyökeresen megváltozott: a 2015-ös adatok szerint már több az engedélyezett szakorvosi órák száma a magánellátásban, mint az OEP/NEAK1 által finanszírozott óraszám (URL1), és már a lakosság is többet költött ilyen szolgáltatásokra, mint az Egészségbiztosítási Alap (URL2).

 

 

Bár a magánegészségügy már az egészségügyi rendszer érdemi szereplője, erről a szegmensről a jelentőségéhez képest igen keveset tudunk, publikációk is csak az utóbbi időben születtek (Rékassy et al., 2018). Nem ismert a szféra tevékenységspektruma, tevékenységtömege, gazdasági súlya, és sem a hatóságok, sem a lakosság előtt nem ismert az ellátások minősége (eredményességi mutatók, fertőzések száma, peres ügyek száma stb.). Az ellátás igénybevétele ad hoc jellegű, a betegek véletlenszerűen tájékozódnak az ellátások minőségéről, hozzáférésről, nincs egy egységes felület, ahol ellenőrzött információk alapján lehet szakterületekre szűkítve szolgáltatót keresni. Az elérhető közinformációk is hiányosak, bizonytalanságokkal terheltek. A lakossági költésekről KSH-adatok érhetők el (URL4), de egyrészt a valós értékelést nehezítő összevonások vannak az egyes sorokban (például a fogászat mint járóbeteg-ellátás), másrészt a hálapénz mértéke komoly bizonytalansági tényező. Ugyanígy funkcionálisan össze nem illő kiadások halmaza az „Önkéntes egészségügy-finanszírozási alrendszerek” kategória. Célszerűbb lenne elkülönítetten kezelni a karitatív forrásokat és a „szervezett magánfinanszírozás” (egészségpénztárak és magán egészségbiztosítások) kategóriáját. A magyar statisztika nem ismeri az out of pocket finanszírozás (közvetlen lakossági térítés) fogalmát. Szektorsemleges kapacitásadatként egyedül az ÁNTSZ (Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat) működési engedélyek érhetők el. A fenti bizonytalanságok ellenére a statisztikai táblák idősorai az azonos metodikák és azonos hibák miatt mégis informatívak.

 

 

A kezdeteket alapvetően a kis lakásrendelők dominálták, melyek személyességet, rászánt időt adtak a betegnek, de ezek „hálapénz-realizáló” funkciója is tagadhatatlan. Korán megjelentek azok a magánszolgáltatók, amelyek vegyesen nyújtottak köz- és magánfinanszírozású szolgáltatást. A fejlődés során a lakásrendelők visszaszorultak, a többszakmás rendelőintézetek fejlődésnek indultak. A kezdeteket az orvosi tulajdon és orvosi irányítás jellemeze, de mára nagyobb magánszolgáltatók tulajdonosi körében megjelentek a nagybefektetők és üzemszerű működésűvé válnak, elkülönült menedzsmenttel. A fejlődés következő szakasza a hálózatosodás volt, ami alapvetően a foglakozás-egészségügyi hálózatok talaján indult. A minőségi, üzemszerű ellátás először a fogászat területén vált tömegessé az egészségturizmus miatt, illetve a vegyes (köz- és magán)finanszírozású diagnosztikai szolgáltatók indultak korán fejlődésnek. A magánellátás alapvetően a járóbeteg-szakellátás területén indult fejlődésnek, a fekvőbeteg-ellátás szerepe sokáig marginális volt. A fejlődés itt alapvetően a szülészet központú intézményekben indult, illetve a speciális szakkórházak (például: ízületsebészet, szemészet) voltak életképesek. Ma már több sokprofilú, magas kompetenciájú fekvőbeteg-ellátó intézmény működik.

 

 

Elöljáróban célszerű egyértelműsíteni a magánfinanszírozás definícióját. Egészségügyi magánfinanszírozás az, amit a lakosság vagy munkáltatójuk jogszabályi kötelezettség nélkül közvetlenül vagy választott harmadik fizetőn keresztül költ egészségügyi ellátásra, minősített termékekre (gyógyszerek, orvostechnikai eszközök). A magánfinanszírozás két fő területe: a kockázatkezelt (egészségpénztár, magánbiztosítás) és az eseti térítés jellegű (out of pocket, a továbbiakban: O. o. P.). Komoly szociális és egészségkockázatot a kockázatkezelés nélküli O. o. P.-finanszírozás okoz.

 

A magas magánfinanszírozási arány veszélyét tovább növeli, hogy ezen belül igen magas a kockázatkezelés nélküli közvetlen lakossági fizetés, az O. o. P.-kiadás. Ez Magyarországon 29%, szemben az EU 15%-os átlagával. A KSH STADAT 2.4.1-es 2018. júniusi táblája szerint a lakosság 2015-ben 714,4 milliárd Ft-ot költött közvetlenül egészségügyre. Ennek 50,49%-át gyógyító ellátásokra, és 44,68%-át gyógyszerre. Hozzáadva az egészségpénztárak és a magánbiztosítások ilyen jellegű költését, akkor 2015-ben kb. 785 milliárdot költöttünk gyógyulásra, ebből közel 400 milliárd Ft-ot gyógyító ellátásokra. Minden tapasztalás, nem hivatalos adat azt mutatja, hogy 2015 után ez a növekedés felgyorsult. Szakértői becslések ezt már 1000 milliárd Ft-ra taksálják (Lantos, 2018).

 

 

Az egészségpénztárak indulásakor egy prevencióközpontú, szolidaritáshányadot (kockázatközösség) tartalmazó szervezet volt a célképzet, és a törvényben benne volt az „elismert pénztár” (kvázi több-biztosítós társadalombiztosítás) lehetősége is. A pénztárak közel tízéves vegetálás után az egyéni számlás rendszerre való áttéréssel indultak fejődésnek, melyek így MSA- (medical savings account) jellegű rendszernek tekinthetők. A felhasználásban az utóbbi évekig a termékvásárlás volt a domináns. Ez így egészségnyereség nélküli adóoptimalizációs pro rich konstrukció: „hogyan veheti a stabil munkajövedelmű középosztály olcsóbban a gyógyszert, a szemüveget, mint a nyugdíjas”. Az utóbbi években az SZJA-változások miatt a pénztárakat egymillió körüli taglétszámmal és 60 milliárd körüli vagyonnal stagnálás jellemezte szolid vagyonfelélés mellett (URL6). Annak ellenére, hogy a jogszabályok támogatják a befizetések tartós lekötését, az egészségpénztárakra az átfolyó finanszírozás jellemző, a hosszabb távú előtakarékosság nem. 2018-ban a cafeteria szabályok változása negatívan érintette a munkáltatói támogatást, de miután új szolgáltatási formák jelentek meg (lakáshitel-törlesztés, iskolakezdési támogatás stb.) a lakossági befizetések növekednek, így a változást a pénztárak várhatóan túlélik, de még kérdőjelesebb az egészségnyereség mértéke.

 

 

 

A magánfinanszírozás hatásairól nem lehet sommás, egyszerűsített ítéletet mondani. Egyrészt alapvető fontosságú, WHO-állásfoglalásokkal is megerősített tény, hogy a populációs szintű egészségi állapot javítása, az igazságosság a hozzáférésben, valamint a makroszintű költségkontroll a közfinanszírozású rendszerekben biztosítható jobb eséllyel és a gazdaság által kitermelhető költséggel. Az egészségügyi ellátás költségei egyes megbetegedésekben oly mértékben növekednek, hogy egy Magyarország méretű országban csak a nemzeti kockázatközösségben, szolidaritás elvű rendszerekben garantálható az általános, diszkriminációmentes hozzáférés. Az Egészségbiztosítási Alap gyógyító-megelőző kasszájának szűk egyharmadát (32%) a biztosítottak 1%-ra költötték (URL8), és huszonegy beteg évi költsége volt 100 millió Ft feletti. Magánfinanszírozással ez nem kezelhető.

 

 

A társadalmi igazságosság, a szociális biztonság szempontjából a magánfinanszírozás arányának ilyen mértékű növekedése (kiemelten a magas out of pocket arány) és a szolgáltatástömegnek a magánellátás felé elmozdulása kiemelt kockázatot jelent, és veszélyezteti a populációs szintű egészségi állapot javulását. Az elmúlt évtized „tétlen reformjának” az a veszélye, hogy a magyar egészségügy a gyakori betegségek tekintetében „amerikanizálódik”, kettészakad: a közösségi egészségügy egyre rosszabb hozzáférésűvé válik, a tehetősebbek pedig egyre inkább a magánegészségügyet veszik igénybe, így kialakul egy második, párhuzamos egészségügyi és finanszírozási rendszer. Egy ekkora országban és ilyen jövedelmi szint mellett ez komoly társadalmi kockázat, mert nincs két egészségügyre való orvosunk, és egy komplett, mindent megoldó második egészségügy fenntartásához nem elég tömeges és gazdag a magyar elit. Ráadásul a két szféra szürkezónás összjátéka rontja a rendszerszintű hatékonyságot. A régióban – a tömeges „rutinellátások” tekintetében – ennek a párhuzamos, „kétsebességes” egészségügyi rendszernek a kialakulása a tendencia, ez a modell/irány jellemző Lengyelországra, Romániára, Bulgáriára is.

 

 

A növekvő magánellátás (mint rendszer) hatékonyságával kapcsolatban komoly kételyek merülnek fel (Basu et al., 2012). A magánellátás még nem állt össze rendszerré: elszigetelt ellátási események zömmel független halmazaként működik, ami rontja a hatékonyságot. Miután az ellátás igénybevételét releváns információk nélkül legtöbbször maga a beteg kezdeményezi, nem garantált az igénybevételek indokoltsága, adekvanciája. Magánháziorvosi rendelés jogilag sem engedélyezhető, így nincs, aki ezt a betegirányító–ellátásszervező–leletösszegző funkciót ellátná. A köz- és magánellátás között ma létező kapcsolat zömmel informális, féllegális, és inkább hálapénz-bevételoptimalizáló, mint szakmai alapú. Információhiány miatt a magánszférán belül is inkább a személyes kapcsolatok, céghálók dominálják az együttműködést, mint a szakmailag megalapozott betegutak. A két rendszer hivatalos szeparáltsága elsősorban a diagnosztika területén komoly redundanciát okoz. A magánszférában bár csökkenő, de még magas a szürkegazdaság aránya, illetve a magánellátást igénybe vevő betegek indokolatlan és igazságtalan előnyöket élvezhetnek a közellátásban.

 

 

Ellátáshoz való hozzáférés tekintetében sem lehet egyértelmű megállapítást tenni. Miután a hozzáférés legsebezhetőbb pontja ma a humánerőforrás-ellátottság, így a két téma együtt tárgyalható. A terjedő magánellátás egyszerre okozója és kezelője a közellátásban jelentkező ellátási/hozzáférési hiánynak, hiszen a magán­ellátás tehermentesíti a közellátást, de egyúttal fokozza a HR-hiányt, ami rontja a közellátás teljesítőképességét. A magyar egészségügy HR-ellátottsága kritikus, és a növekvő magánszféra ma már a külföldi munkavállalásnál nagyobb felvevő piac, érezhetően szívja el a közellátás elől a munkaerőt. Az is tény, hogy a magánszféra legalább Magyarországon tartja a munkaerőt, akár főállásban, akár mellékállásban biztosítva a szükséges jövedelmet, és a jobb szakmai-kulturális környezet miatt a professzionális működésű magánszolgáltatók rendelkeznek visszacsábító erővel. Nem hivatalos adat, de a visszatelepülők zömmel az éledő minőségi magánpiac miatt jönnek haza, mert ott találják meg a kint megszokott szervezeti-szakmai-bérezési viszonyokat. Tényként kell megállapítanunk, hogy a közfinanszírozott járóbeteg-szakellátás esetenként tűrhetetlenül hosszú betegfogadási listáihoz képest szakmailag értelmezhető időn belül nyújt ellátást a magánszféra, ami nemcsak versenyképességi, hanem a gyógyulási esélyt érintő kérdés is. A növekvő magánszolgáltatás-tömeg bár a munkaerő-elvonás miatt rontja a közellátás hozzáférhetőségét, összességében javítja a hozzáférést, de a hozzáférés a társadalmi igazságosságot sértve, az egyenlőtelenséget növelve javul, és a szolgáltatástömeg földrajzi-területi eloszlása is egyenetlen, mert nem a szükségletet, hanem a fizetőképes keresletet képezi le.

 

 

Ezen a területen egyértelműen pozitív a kép. A magánellátás gyorsabban reagál a technológiai fejlődésre, a piaci és a betegigényekre, jobban integrálja az IKT általános tendenciáit, ezért innovációt és „kliensorientált” ellátási kultúrát hoz a rendszerbe. Miután ma Magyarországon az ellátók jelentős része mindkét szférában dolgozik, a magánellátásban tanult ellátáskultúra, más jellegű orvos-beteg viszony visszahathat a közellátásra, és javíthatja annak betegorientáltságát, segítheti a partneri viszony kialakításában. A magánbiztosítók által (majdan) kifejlesztett ellátásszervezési, ellenőrzési, értékelési, csomagmenedzselési technikák diffundálhatnak a közszférába, ezzel javíthatják annak hatékonyságát, minőségét, betegorientáltságát.

 

 

 

A fentiek elnagyolt, vitaindító felvetések, melyek kifejtése terjedelmi okok miatt itt nem lehetséges.

 

 

 

A magánegészségügy már az ellátórendszer érdemi szereplője, mely a szabályozatlanság és integrációs hiányok miatt rossz társadalmi hatásfokkal működik. A magánfinanszírozás aránya Magyarországon már átlépte a kívánatos határt. Ezért a közfinanszírozás növelésével helyre kell állítani a magánfinanszírozás egészséges, 25% alatti arányát, és a két szféra szabályozott együttélésével javítani kell a magánforrások felhasználásának egyéni és társadalmi hatékonyságát. A magánegészségügyet az egészségügy érdemi szereplőjének kell tekinteni, mely ennek megfelelő figyelmet, szabályozást érdemel. Ha a szellemet már nem lehet visszagyömöszölni a palackba, akkor szabályozottan kell használni. Alapvető állítás, hogy a magánegészségügy fejlődése akkor nem jelent komoly kockázatot, ha nem a közösségi egészségügy alternatívája, konkurense, hanem szinergista szereplője, és a két szféra társadalmi igazságosságot nem sértő, a populációs egészségi állapotot nem veszélyeztető együttműködésének feltétele a megfelelő minőségű és hozzáférésű közszolgáltatások léte.