A patológiai diagnosztika, bár kis szakmának tekintik, központi szerepet tölt be a betegellátásban, különösen azon betegségek esetén ahol a diagnózishoz és a kezelések megtervezéséhez szövettani vizsgálatra van szükség. A jelenlegi patológiai szolgáltatási igények alapján hazánkban csaknem hétszáz patológusra volna szükség, aminek csak kevesebb mint a fele áll rendelkezésre. A szükséges szakemberlétszám fejlesztése a jelenlegi rezidenslétszámokkal nem valósítható meg. A jelenlegi hazai patológiai osztályok 40%-ában nincsenek biztosítva a szakember munkájához szükséges minimumfeltételek. Ugyanakkor a patológiai osztályok infrastruktúrája is elavult, az újabb fejlesztések elsősorban az ország fejlődő régióit érintették. Mindezek következményeként az ún. leletátfordulási idő sokkal hosszabb az elvárhatónál. A fenti problémát fokozza, hogy a jogszabályban megkövetelt szövettani vagy molekuláris patológiai vizsgálatok finanszírozása nem TVK- (teljesítményvolumen-korlát) mentes, és több olyan szolgáltatás is van, melynek még TVK-ja sincsen. Ehhez képest csodának tekinthető, hogy a hazai patológia, elsősorban a kiváló egyetemi patológiai intézetek révén, nemzetközileg elismert, kiemelkedően sikeres kutatásokat folytat, és nagyon erős publikációs aktivitást mutat évtizedek óta. A jelenlegi kritikus helyzetből a kitörés csak szisztematikus szakemberképzéssel, a digitális patológiai technológiák széles körű bevezetésével, a finanszírozás racionalizálásával és észszerű centralizációval lehetséges.

 

 

Pathology plays a central role in the management of diseases where diagnostics and/or treatment decisions require tissue-based histological evaluation. Based on the medical demand in Hungary pathology departments should employ about 700 specialists compared to the actual half-sized fleet. As a result, 40% of the pathological departments don’t have the minimally required number of specialists. On the other hand, the infrastructure is mostly obsolete, and the new expansions are focused on developing regions leaving the central region behind. These problems are also intensified by the problems of the reimbursement schemes. As a consequence the turn-around time of pathological diagnoses is unacceptably long. Meanwhile, the international recognition of Hungarian pathology is high, mostly due to the university pathology departments, their successful translational research and their large number of high impact publications. The improvement of this situation can only be expected from the systematic and continuous human resources development, establishment of digital pathology networks, improvement of reimbursement schemes and a rational centralization.

 

 

 

 

 

 

A betegségek patológiai diagnosztikája sokat fejlődött az elmúlt évszázadban. Bár fundamentális alapjai – a betegségek szövettani klasszifikációja – nem változtak (formalinfixált paraffinba ágyazott szövetekből készült metszeteken folytatott fénymikroszkópos diagnosztika), ezek sokat finomodtak a citokémia, az elektronmikroszkópia és az immunhisztokémia módszereinek felhasználása révén. Az új évezredben azonban forradalmi változások történtek az orvostudomány legkonzervatívabbnak tartott területén. A molekuláris genetikai technológiák felhasználásával fény derült például arra, hogy a szövettanilag eltérő daganatok genetikailag is különböznek egymástól, de ami még ennél is fontosabb, hogy a szövettanilag megkülönböztethetetlen daganatok molekuláris genetikai alapon tovább osztályozhatók. Ez tette lehetővé a daganatok molekuláris klasszifikációjának kidolgozását, és általánosságban a molekuláris patológiai diagnosztika kialakulását. Bár sokan ebben már azt látják, hogy ezzel megtörtént a patológiai/szövettani klasszifikációk trónfosztása, a mértékadó véleményformálók felhívják rá a figyelmet, hogy a kétféle felosztásnak együttesen van biológiai és klinikai értelme.

 

 

Évente hazánkban nagyságrendileg mintegy egymillió alkalommal vesznek szövettani mintát betegből, melyeken az egészségügyi törvény alapján kötelező patológiai vizsgálatot végezni (1. táblázat). Az elmúlt évtizedekben a szövettani mintavétel mellett egyre kiterjedtebb lett a citológiai diagnosztika alkalmazása, elsősorban a méhnyakrákszűrés miatt, ami sok százezer ilyen típusú vizsgálatot jelent évente. Ugyanakkor ezt a technikát igen jól lehet hasznosítani a különféle képalkotókkal vezérelt diagnosztika pontosítására is, ez az ún. aspirációs citológiai diagnosztika, melyet hazánkban jelentős számban csak néhány jól felszerelt centrumban végeznek. Végül igazi hungarikum, hogy a kórházban elhunytak esetében és a területi elhalálozások közül azokban, ahol tisztázatlan a halál oka, boncolást kell végezni. Ez évi közel negyvenezer boncolást jelent, az összes elhalálozás közel felét. Ennek eredményeként a hazai halálozási okokra vonatkozó statisztikai adatok igen megbízhatóak, szemben azokkal az országokkal, amelyekben az ún. boncolási arány alacsonyabb vagy elenyésző. Ennek azonban az az ára, hogy ez a feladat nagymértékben terheli a patológiai szolgáltatókat, és jelentős költséget okoz az egészségbiztosító számára is. Az egész magyarországi patológiai diagnosztika problémája, hogy hasonlóan a más úton nyert diagnózisokhoz (képalkotó, labordiagnosztika etc.) a szövettani/citológiai leleteket is a BNO1-rendszer szerint kódolják, ami teljesen irrelevánssá vált a patológiában, mivel az évtizedek óta alapvetően a SNOMED2-rendszert alkalmazza, mely a WHO3 irányelvei szerint a hisztopatológiai eltérések azonosításának alapja. Nagy szükség lenne arra, hogy a hazai szövettani/citológiai leletek a SNOMED szerint legyenek kódolva, és ezeket a patológiai diagnózisokat ismerje az egészségbiztosító. Ennek az lenne az előnye, hogy pontosabb képet kapna a betegségekről, a releváns terápiákat jobban össze lehetne kapcsolni a diagnózisokkal, és végül, de nem utolsósorban, sokkal pontosabb képet lehetne kapni az egyes betegségek, főleg a daganatos betegségek hazai epidemiológiájáról, ami egyszerűsítené és pontosítaná például a Nemzeti Rákregiszter munkáját is.

 

 

Végül a 21. századra megjelent a megfelelő infrastruktúrával és személyi állománnyal rendelkező III. szintű szolgáltatás, a molekuláris patológia – ennek diagnosztikai igénye évi 20 000 eset lehet. Ma döntő része az ún. terápiához kötött prediktív molekuláris patológiai diagnosztika, és hat centrum látja el (a négy orvosegyetem öt intézete és az Országos Onkológiai Intézet). Jellemzően ennek megbecslése is nehéz, mert ún. diagnózisspecifikus molekuláris patológiai OENO4- vagy BNO-kódok jelenleg nincsenek.

 

 

Ezekkel a gondokkal kapcsolatban felmerül a patológus utánpótlás helyzete is. Hazánkban jelenleg közel ötven szakorvosjelölt dolgozik a képzőhelyeken, és évente tíz-tizenöten tesznek szakvizsgát. Ez az arány arra elegendő, hogy a szakorvosok évi kiesését (elhalálozását, szakmaelhagyását, külföldre távozását) pótolja, de arra teljességgel alkalmatlan, hogy a fenti, nagyon kedvezőtlen patológushiányt érdemben csökkentse. Korábban a patológus hiányszakma volt, mára azonban már számos más szakterület is csatlakozott ehhez a körhöz, és a figyelem egyre inkább más szakmákra terelődik. A rezidensi juttatások jelentős emelése mindenesetre pozitív fordulatot hozott, ami azonban a szükségleteket messze nem tudja kielégíteni.

 

 

Mint az egészségügyi szolgáltatások döntő többségét, a patológiai diagnosztikát is a teljesítményvolumen-korlát (TVK) alkalmazásával finanszírozzák. Ez szembe megy azzal a törvényi kötelezettséggel, hogy minden emberből kivett szövetet patológiai vizsgálatnak kell alávetni. A jelenlegi rendszer ismeri és alkalmazza ezt az elvet, mert a kórboncolások esetében elismeri, hogy amennyiben törvényi kötelezettség a boncolás, akkor arra nem érvényes a TVK elve. A kórszövettan és a boncolások finanszírozási elvei közötti nyomasztó ellentétet a patológiai diagnosztika TVK mentesítésével kellene feloldani. További probléma, hogy a szakrendelői ellátásnak nincsen patológiai TVK-ja (még kerete sem), így ez a területi ellátási kötelezettséggel kijelölt patológiai szolgáltatókat sújtja. További súlyos probléma, hogy jelenleg a daganatszűrésnek sincsen patológiai/citológiai TVK-ja. Végül egy újabb keletű probléma az, hogy a molekuláris patológiai diagnosztika, különösen annak terápiás célú része is TVK alatt áll az ún. PCR7- (molekuláris diagnosztikai vizsgálatok) kasszán keresztül, holott a korszerű és nagyon drága új onkológiai gyógyszerek alkalmazásának elengedhetetlen feltétele az ilyen diagnosztika elvégzése, tehát itt sem értelmezhető a TVK. Csak a teljesség kedvéért: ez utóbbi terápiához kötött molekuláris patológiai szolgáltatások minimális finanszírozásának igénye 1,2 milliárd forint, aminek csak a töredéke áll jelenleg rendelkezésre.

 

 

A négy orvosegyetem és az Országos Onkológiai Intézet a hazai patológiai kutatások központjai, melyekben száz patológus szakorvos dolgozik, a hazai patológusok 40%-a (2. táblázat). Az itt dolgozó patológusok több mint 60%-a minősített, a minősítettek aránya a Semmelweis Egyetem 1. számú Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetében és a Szegedi Tudományegyetem Patológiai Intézetében a legmagasabb. A Semmelweis Egyetem patológiai intézeteiben magas az MTA doktora címmel rendelkezők száma, és itt dolgozik egy-egy MTA-tag patológus is. Ugyanakkor a nem egyetemi patológiai osztályokon a minősített patológusok aránya alacsony, és annak az elvnek sem lehet az esetek többségében megfelelni, hogy a patológiai osztályokat minősített patológus vezesse. Ez alól az országos intézetek kivételt képeznek. A magyar patológiának tizennyolc egyetemi tanára van, akik döntő többsége a Semmelweis Egyetemen dolgozik és tanít.

 

 

A hazai patológiai kutatások nemzetközileg ismertek, elismertek és meglehetősen sokszínűek. A kísérletes rákkutatás hagyományosan a Semmelweis Egyetem patológiai intézeteihez kötődik, de jelentős az Országos Onkológiai Intézet is ebből a szempontból. Továbbmenve, a Semmelweis Egyetemen nemzetközileg versenyképes májpatológiai és lágyrészdaganat-patológiai kutatások folynak. A hazai hematopatológiai kutatások több egyetemen is nemzetközi jelentőségűek (a Semmelweis Egyetem, a Pécsi Tudományegyetem és a Debreceni Egyetem patológiai intézeteiben). Hasonlóan kiemelkedő színvonalú emlőpatológiai kutatások folynak a Semmelweis Egyetem és a Szegedi Tudományegyetem patológiai intézeteiben. Nagy a jelentősége annak, hogy nemzetközi színvonalú tüdőrák-patológiai kutatások zajlanak a Semmelweis Egyetem patológiai intézeteiben és az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetben. Kiemelkedő színvonalú neuropatológiai kutatások köthetők a Debreceni Egyetem, illetve most már a Szegedi Tudományegyetem Patológiai Intézetéhez. Végül, de nem utolsósorban, nemzetközi színvonalúak a hazai melanómapatológiai kutatások a Semmelweis Egyetemen, az Országos Onkológiai Intézetben, a Debreceni Egyetem Megelőző Orvostani Intézetében és a Szegedi Tudományegyetem Bőrgyógyászati Klinikáján. Ezen kutatások főbb eredményeiről 2015-ben a Magyar Onkológiában jelent meg összefoglaló (Balázs et al., 2015). Ezeket a kutatásokat számos OTKA-pályázat, de ami ennél fontosabb, több NVKP8-pályázat is támogatja. A kutatások színvonalát mi sem jellemzi jobban, mint hogy 2016–2017-ben ezek eredményeként a négy orvosegyetem patológiai intézetei az MTMT9 adatbázisa alapján 57, ún. Q1-es minősítésű és 54 D1-es minősítésű nemzetközi közlemény jelentettek meg.

 

 

A jelenlegi szakorvos-ellátottság alapján a kialakult helyzeten nehéz javítani. Sokszor elhangzik, hogy a magánszolgáltatók segítségével megoldható a jelenlegi probléma. Azt viszont tudni kell, hogy ezzel nem lesz több patológus, csak a patológusokra eső terhek máshogy oszlanak meg, és szerencsés esetben magasabb jövedelemre tehetnek szert. Újra és újra felmerül, hogy centralizálni kell a patológiai szolgáltatásokat, hogy a rendelkezésre álló szakorvosokat és infrastruktúrát optimálisabban lehessen kihasználni. Ebben az esetben a javasolt modell: a már jelenleg is működő hat III. szintű centrum és tizenöt-húsz patológiai osztály. Ebben a koncepcióban azonban figyelembe kell venni, hogy jelenleg Magyarországon harminchárom onkológiai osztály működik, és számos kórház folytat daganatsebészetet, amelyeknek kisebb-nagyobb mértékben „sürgősségi”, helyi, illetve patológiai szolgáltatásra van szükségük. Mint korábban bemutattuk, a patológiai osztályok mintegy 40%-a ún. egyszemélyes patológia, ahol a patológus magára hagyva, konzultációs segítség nélkül próbálja megoldani a napi feladatait. Az ilyen helyzeteken Európában a digitális patológiai hálózatok kialakításával igyekeztek segíteni, ami hazánkban is egy valós opció, különösen annak figyelembevételével, hogy van hazai fejlesztő/gyártó szereplő. Kidolgozásra került egy pilotprogram, amelyet a Norvég Alap támogat. A program gyakorlatilag egy megvalósíthatósági tanulmány elkészítése. Jellemző, hogy amíg hazánkban egy ilyen programnak csak a kidolgozása zajlik, addig egész országok valósítottak meg ehhez nagyon hasonló fejlesztési programokat a közelmúltban.